Cas de saisine

Accident de service :

Première demande

- Courrier de l’autorité territoriale indiquant l’objet de la saisine précisant la contestation de l’imputabilité, et les questions auxquelles doivent répondre les membres de la Commission de Réforme
- Fiche de renseignements administratifs
- Déclaration d’accident
- Certificats médicaux (initial, prolongation, reprise d’activité, certificat de consolidation ou de guérison…)
- Rapport hiérarchique qui est le résultat d’une enquête administrative (joindre les témoignages écrits)
- Rapport du médecin agréé

Suites ou rechute

- Courrier de l’autorité territoriale indiquant l’objet de la saisine précisant la contestation de l’imputabilité et les questions précises auxquelles doivent répondre les membres de la Commission de Réforme
- Fiche de renseignements administratifs
- Pièces relatives à l’accident initial (déclaration d’accident, rapport hiérarchique, certificat médical initial, rapports médicaux)
- Certificats médicaux de prolongation, de rechute, de reprise, final
- Rapport du médecin agréé établissant le lien entre la rechute et l’accident initial
- Arrêté d’imputabilité

Accident de trajet :

Première demande

- Courrier de l’autorité territoriale indiquant l’objet de la saisine précisant la contestation de l’imputabilité, et les questions auxquelles doivent répondre les membres de la Commission de Réforme
- Fiche de renseignements administratifs
- Déclaration d’accident
- Certificats médicaux (initial, prolongation, reprise d’activité, certificat de consolidation ou de guérison…)
- Rapport hiérarchique qui est le résultat d’une enquête administrative (joindre les témoignages écrits)
- Rapport du médecin agréé
- Plan de trajet indiquant clairement sur une carte le trajet emprunté par l’agent entre le domicile ou le lieu de restauration et le travail et le lieu de l’accident

Suites ou rechute

- Courrier de l’autorité territoriale indiquant l’objet de la saisine précisant la contestation de l’imputabilité et les questions précises auxquelles doivent répondre les membres de la Commission de Réforme
- Fiche de renseignements administratifs
- Pièces relatives à l’accident initial (déclaration d’accident, rapport hiérarchique, certificat médical initial, rapports médicaux)
- Certificats médicaux de prolongation, de rechute, de reprise, final
- Rapport du médecin agréé établissant le lien entre la rechute et l’accident initial
- Arrêté d’imputabilité

Maladie professionnelle

Première demande

- Courrier de l’autorité territoriale indiquant l’objet de la saisine précisant la contestation de l’imputabilité et les questions précises auxquelles doivent répondre les membres de la Commission de Réforme
- Fiche de renseignements administratifs
- Déclaration de maladie professionnelle
- Demande de l’agent
- Certificat médical initial faisant apparaître la désignation de la maladie, le numéro de tableau, la date de la première constatation médicale de la maladie
- État des congés de maladie de l’année précédant la date d’apparition de la maladie
- Rapport hiérarchique qui est le résultat d’une enquête administrative
- Rapport du médecin agréé
- Rapport du médecin de prévention

Suites ou rechute

- Courrier de l’autorité territoriale indiquant l’objet de la saisine précisant la contestation de l’imputabilité et les questions précises auxquelles doivent répondre les membres de la Commission de Réforme
- Fiche de renseignements administratifs
- Pièces relatives au dossier initial (déclaration de maladie professionnelle, rapport hiérarchique, certificat médical initial, rapports médicaux)
- Certificats médicaux de prolongation, de rechute, de reprise, final
- Rapport du médecin agréé établissant le lien entre la rechute et la maladie professionnelle
- Rapport du médecin de prévention
- Arrêté d’imputabilité

Retraite pour invalidité

- Courrier de l’autorité territoriale indiquant l’objet de la saisine et les questions précises auxquelles doivent répondre les membres de la Commission de Réforme
- Fiche de renseignements administratifs
- Demande de l’intéressé (sauf en cas d’une mise à la retraite d’office)
- Formulaire AF3 complété par le médecin agréé accompagné de toutes les pièces médicales (notamment les certificats médicaux, les précédents procès-verbaux du comité médical, le rapport du médecin de prévention et les pièces relatives à l’accident de service ou à la maladie professionnelle pour une retraite imputable au service)
- Attestation de reclassement
- Si l’agent bénéficie d’une allocation temporaire d’invalidité, joindre la copie de la décision d’octroi

Demande de retraite d’un agent comptant 15 ans de services et ayant un conjoint invalide (à 80%)

- Courrier de l’autorité territoriale indiquant l’objet de la saisine et les questions précises auxquelles doivent répondre les membres de la Commission de Réforme
- Fiche de renseignements administratifs
- Demande de l’intéressé (obligatoire)
- Rapport du médecin agréé faisant apparaître l’impossibilité, pour le conjoint, d’exercer une profession quelconque (ne pas utiliser l’AF3)
- État des services (pour les 15 ans de service)

Temps partiel thérapeutique

Première demande

- Courrier de l’autorité territoriale indiquant l’objet de la saisine et les questions précises auxquelles doivent répondre les membres de la Commission de Réforme
- Fiche de renseignements administratifs
- Déclaration d’accident ou de maladie professionnelle
- Demande de l’agent
- Rapport du médecin de prévention explicitant en quoi la reprise des fonctions à temps partiel thérapeutique peut favoriser l’amélioration de l’état de santé de l’agent en précisant la durée souhaitée (pas de minimum), la quotité de temps de travail (minimum 50%) et les modalités pratiques de mises en œuvre en lien avec la pathologie et l’activité de l’intéressé
- Certificats médicaux (initial, de prolongation)
- Certificat du médecin traitant ou le rapport du médecin agréé qui préconise cette modalité de reprise
- Arrêté d’imputabilité

Prolongation

- Courrier de l’autorité territoriale indiquant l’objet de la saisine et les questions précises auxquelles doivent répondre les membres de la Commission de Réforme
- Demande de l’agent
- Rapport du médecin traitant ou du médecin de prévention

Demande de reclassement ou aménagement de poste

- Courrier de l’autorité territoriale indiquant l’objet de la saisine et les questions précises auxquelles doivent répondre les membres de la Commission de Réforme
- Fiche de renseignements administratifs
- Demande de l’intéressé (obligatoire)
- Rapport du médecin agréé faisant apparaître l’inaptitude de l’agent à ses fonctions et les possibilités de reclassement éventuelles
- Rapport du médecin de prévention accompagné de la fiche de poste correspondant à l’éventuel emploi de reclassement

Allocation temporaire d’invalidité

- Courrier de l’autorité territoriale indiquant l’objet de la saisine et les questions précises auxquelles doivent répondre les membres de la Commission de Réforme
- Fiche de renseignements administratifs
- Déclaration d’accident
- Certificats médicaux (initial, reprise, final…)
- Rapport hiérarchique qui est le résultat d’une enquête administrative (joindre les témoignages écrits)
- Rapport du médecin agréé (utiliser le document fourni par la caisse des dépôts et consignations qui se trouve dans le dossier rose ATIACL)
- Demande d’allocation écrite de l’agent, datée et signée


Page mise à jour le 19 mai 2015



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